Instrumentos de exploración en oftalmología

Hoy toca hablar de instrumentos de exploración, qué utilizamos los oftalmólogos para diagnosticar. La verdad es que nuestro arsenal es amplio y muy tecnificado. Voy a intentar dar simplemente una visión por encima, porque hablar en profundidad de herramientas que en la mayoría de los casos no podéis probar ni ver en directo, puede ser tedioso.

La función visual

Lo primero y quizás lo más importante es establecer la función de los ojos, cuánto y cómo ven.

Agudeza visual

Para eso utilizamos los optotipos, que son diferentes símbolos (letras, números, dibujos, etc) de un tamaño dado a una distancia concreta. Tenemos que establecer el optotipo más pequeño que el paciente ve a una distancia determinada. Normalmente estudiamos cada ojo por separado, pero también es útil hacer el test con ambos ojos.

Se suele hacer con un proyector y una pantalla, aunque también hay paneles fijos. De este tema ya hablé en un artículo previo

Campo visual

La agudeza visual nos da una información muy concreta de cómo ve nuestro ojo en la parte central de nuestro campo de visión, pero no nos habla de cómo percibimos el resto del campo visual. Para eso tenemos la campimetría o perimetría. Actualmente casi siempre se hace la perimetría estática automatizada, que la realiza un aparato en el cual colocamos la cabeza. Delante del ojo a explorar se nos presenta una superficie de proyección (por ejemplo, una cúpula), y van apareciendo puntos de luz, en diferentes zonas del campo visual y con diferentes intensidades. Si vemos el estímulo luminoso, pulsamos un botón. Así el ordenador sabe qué puntos vemos y cuáles no.

De la perimetría ya he hablado en uno de los artículos sobre el glaucoma. El glaucoma es la enfermedad que más campos visuales demanda, pero también es una herramienta básica para enfermedades del nervio óptico o que afecten a la vía visual (por donde va la información desde los ojos hasta el cerebro). También es útil en muchas enfermedades de retina.

Otras pruebas de función visual

Las que he explicado son las principales, las que maneja todo oftalmólogo prácticamente a diario. Pero hay muchas más. Algunas también están disponibles en la mayoría de consultas oftalmológicas, como el test de Ishihara (las láminas de colores que se utilizan para la detección del daltonismo y otras anomalías de la percepción del color, como expliqué en otro artículo). Otras se realizan con los elementos habituales: test de visión binocular con el mismo proyector con el que tomamos la agudeza visual, test de fijación foveal con el oftalmoscopio, etc. Hay otras exploraciones que requieren su propio aparataje, como el test de sensibilidad al contraste.

Segmento anterior

Hay muchos aparatos que sirven para explorar la conjuntiva, córnea, iris, cristalino, etc.

Lámpara de hendidura

La herramienta básica del oftalmólogo. Para nosotros la lámpara de hendidura es como para los cardiólogos el fonendoscopio. Es un microscopio que nos permite ver a gran aumento las estructuras oculares. También sirve para ver el fondo del ojo.

Como le dediqué un artículo entero, tampoco voy a explicarlo otra vez. Sólo destacar que hay algunas exploraciones como la gonioscopia (que es la exploración del ángulo que hay entre el iris y la córnea) que se realizan con la lámpara de hendidura y una lente especial.

Topografía corneal

Un sistema que permite conocer en profundidad la forma de la córnea. Nos realiza análisis cuantitativos y mapas de curvatura, potencia, elevación, etc. Existen varios tipos de topógrafos. Algunos estudian la superficie anterior, otros analizan todo el espesor, y los más modernos utilizan ultrasonidos en vez de un sistema óptico para obtener información, así que además de topógrafos son auténticos escáners de la cámara anterior del ojo (córnea, iris, cristalino).

De la topografía hablé en la entrada del queratocono.

Queratometría

Consiste en averiguar la potencia dióptrica corneal. La córnea es una lente, y en función de su curvatura, será más o menos potente. Hace un tiempo, todo el mundo utilizaba queratómetros como este:

En la actualidad, en los centros con el aparataje más actualizado, las medidas de queratometría nos la dan otros sistemas, como el topógrafo que hemos mencionado arriba o el autorrefractómetro que explicaremos más tarde.

Tonometría

La medición de la presión intraocular es básico para el diagnóstico y seguimiento del glaucoma. Lo expliqué en esta entrada.

Paquimetría

Consiste en medir el espesor corneal. Es una prueba esencial antes de operar las dioptrías sobre la córnea. También es muy útil en el estudio del glaucoma, como expliqué en su momento.

Biometría

Realmente no es una exploración exclusiva de segmento anterior. Consiste en medir la longitud del ojo, desde el centro de la córnea hasta el centro de la retina (lo que se denomina longitud axial). Con los datos de esta longitud y los de la queratometría (la potencia de la córnea como lente) podemos estimar qué lente intraocular debemos utilizar para sustituir el cristalino en la cirugía de cataratas.
Para la medición se pueden utilizar ultrasonidos o un sistema láser.

Refracción objetiva

También lo incluyo dentro del segmento anterior con peros. Los defectos de refracción del ojo es lo que la gente entiende por “las dioptrías”: averiguar si el ojo necesita corrección con gafas (o lentillas, o cirugía), y cuánta. Para ello tenemos una parte objetiva, en el cual un sistema nos cuantifica aproximadamente lo que el ojo necesita; y una parte subjetiva, en la que el oftalmólogo u optometrista prueba la graduación.
Esa parte objetiva antes se realizaban siempre mediante unos sistemas de iluminación, en el que el oftalmólogo examina unos haces de luz en el fondo del ojo del paciente: se llama esquiascopia o retinoscopia. Actualmente esos métodos se reservan principalmente para cuando no podemos utilizar los sistemas automatizados (o cuando queremos comprobar la fiabilidad de éstos). Así, podemos obtener las dioptrías del ojo fácil y rápidamente mediante un aparato llamado autorrefractómetro. Como hemos dicho antes, estos aparatos pueden además informarnos sobre la queratometría.

Otros

Podríamos seguir hablando de más aparatos: microscopio confocal y especular, OCT de segmento anterior, biomicroscopía ultrasónica, etc. Pero no quier
o aburriros.

Segmento posterior

La parte posterior del ojo engloba principalmente el vítreo y la retina.

Oftalmoscopio

Junto con los optotipos y la lámpara de hendidura, el oftalmoscopio es el instrumento básico del oftalmólogo. Aunque mejor debería decir los oftalmoscopios, porque hay varios sistemas diferentes. Todos sirven para obtener imágenes de fondo de ojo, de la retina. Aunque a veces podemos ver el fondo de ojo sin dilatar, es muy habitual que pongamos gotas para dilatar la pupila y así examinar mejor el interior del ojo.

• Oftalmoscopio directo: es quizás el más conocido por el público general. Es un aparato pequeño, a veces portátil, que el médico se lo pone justo delante de su ojo, y se acerca al ojo del paciente para verlo. Se llama “directo” porque se ve la imagen directamente, sin invertir. La ventaja es que se aprende relativamente rápido a utilizarlo, es pequeño y manejable, y además relativamente barato. Lo usan los médicos de otras especialidades para ver el fondo de ojo. Curiosamente, los oftalmólogos jóvenes lo usamos poco.

• Oftalmoscopio indirecto: Nuestro favorito. Consiste en una especie de casco con luz, con dos visores (uno para cada ojo del explorador), y además en la mano hay que tener una lente que se pone entre el casco y el ojo del paciente, con la que enfocamos. Como inconvenientes, se tarda más en aprender a utilizarlo, y además es más engorroso de transportar. Como beneficios, se ve mejor la retina porque al utilizar los dos ojos obtenemos una imagen tridimensional, y de campo mucho más amplio. En un rápido vistazo ves toda la parte central de la retina, a la vez. Y buscando el ángulo se puede explorar la periferia de la retina, cosa que con el oftalmoscopio directo no se puede. Por cierto, se llama indirecto porque la imagen que vemos está invertida.

En el artículo anterior estuvimos también hablando de ambos sistemas.

• Otra variante del oftalmoscopio indirecto es la exploración de fondo de ojo mediante la lámpara de hendidura y una lente que también manejamos con la mano. Para ver el centro de la retina (mácula) es incluso mejor que el casco.

Retinógrafo

Simplemente es un oftalmoscopio, pero que realiza fotografías de lo que vemos. Los actuales están integrados con un ordenador, y las fotografías digitales se almacenan. Como tal no ofrecen una imagen mejor que la que obtenemos directamente con los oftalmoscopios convencionales; de hecho es peor ya que la imagen es plana, es más difícil variar el ángulo de visión para ver toda la retina, etc. Pero tiene como ventaja que al realizar fotografía digital, para realizar un seguimiento podemos comparar directamente imágenes a lo largo del tiempo.

Angiografía

Es parecido a una retinografía en el sentido de que son fotografías de la retina, pero se pone un contraste intravenoso y las imágenes se obtienen con filtros especiales para ver cómo se reparte por los vasos sanguíneos. El aparato que se llama angiógrafo, y suele ser a la vez retinógrafo. Puedes elegir hacer las fotos normales, en color, o bien con los filtros para las angiografías. En una entrada previa estuve enseñando varias angiografías.

Este ejemplo corresponde a una angiografía fluoresceínica (angiofluoresceingrafía o AFG), ya que el contraste usado se llama fluoresceína. Es con mucho a más utilizada, aunque también existe una modalidad diferente, la angiografía con verde indocianina. Sirve principalmente para explorar lo que hay detrás de la retina: la coroides.

Tomografía de coherencia óptica

Sus siglas en inglés son OCT. Tengo que confesar que me encanta este aparato. Permite tomar imágenes de alta resolución de la retina, pero no con la perspectiva de “vista de pájaro” desde fuera, como los demás instrumentos; es como si hiciéramos un corte de la retina, y lo pusiéramos al microscopio.
Por ejemplo, esto se ve si cortamos la parte central de la retina al microscopio:

Y esta sería la imagen de una OCT:

FUENTE: ocularis.es

Los colores son artificiales en función cómo refleja el rayo láser la estructura de la retina por la que pasa, pero se ve muy bien el grosor y la forma de la retina, con precisión de micras.
Con este sistema, podemos realizar diagnósticos certeros de enfermedades de retina que antes sólo podíamos establecer con un importante margen de incertidumbre.